En muchas unidades neonatales, los Recién Nacidos Prematuros (RNP) tanto de muy bajo peso RNMBP ( <1500g) como de extremado bajo peso RNPEB (< 1000g) al nacer, son dados de alta con 35-36 semanas de EG corregida ( EGc) y con pesos alrededor de 1800-2100 g . Un 70-90% de estos niños , nacidos con un peso adecuado (PA) para su EG, se encuentran al alta, en un estado de malnutrición postnatal, en percentiles de peso < P 10 para su EGc. En los < 31 semanas, se estima un déficit máximo acumulado, hacia la sexta semana de vida de 813 Kcal/kg y 23 g/kg de proteínas.
Al alta hospitalaria, se puede clasificar a los RNP en 4 patrones de crecimiento:
- Recién nacido prematuro de PAEG con peso adecuado al alta para su EGc (crecimiento adecuado)
- Recién nacido prematuro de PAEG con bajo peso al alta para EGc : crecimiento restringido neonatal o crecimiento extrauterino retardado (CER)
- Recién nacido prematuro BPEG y bajo peso al alta para EGc : restricción crecimiento Intrauterino (CIR)
- Recién nacido prematuro con BPEG que al alta han presenta una recuperación postnatal precoz de su crecimiento ( “ early postnatal catch-up”) . Situación excepcional
Mientras los niños con crecimiento adecuado pre y postnatal al alta suelen mantener un patrón de crecimiento adecuado, el 80% de los RNP pertenecientes al grupo 2,3 y 4 no alcanzarán un catch-up estable de su crecimiento, hasta los 2-3 años de edad. Esta recuperación parece ser mas rápida y completa en las niñas que en los niños , y en los niños con CER , que en os CIR que constituirían en su conjunto, los RNP con mayor riesgo de presentar una restricción del crecimiento a largo plazo. La recuperación de la mineralización ósea, suele realizarse mas rápidamente entre los 6-12 meses de edad .
Consecuencias de la desnutrición prenatal y postnatal
El bajo peso al nacer y/o una ganancia rápida de peso en los periodos de lactancia/ primera infancia se han asociado con el síndrome metabólico en la edad adulta ( HTA, enfermedad cardiovascular, diabetes tipo 2 y osteoporosis ). Pero, estudios recientes señalan al crecimiento postnatal mas que al prenatal, como el principalmente implicado en el neurodesarrollo a los 2 años, que se muestra mas favorable para los RNMBP de PAEG que son capaces de mantener una velocidad de crecimiento adecuada y en los RNMBP con restricción del crecimiento intrauterino (CIR) con una recuperación precoz (cath-up) después de la edad postmenstrual de término. El periodo crítico de recuperación del perímetro cefálico ( principal marcador biológico de desarrollo cerebral) estaría alrededor del primer año de vida y hacia los 3 años para la talla.
Las alternativas para la nutrición de estos niños al alta son:
lactancia materna con o sin fortificantes , formula de inicio para RNT sano (FT), formula para RNP (FPT) y fórmula para la alimentación de RNP al alta (FAPT) : leches especiales con mayor concentración calórica y proteica , enriquecidas con ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga , vitaminas , oligoelementos y elementos traza con una composición intermedia entre las FPT y FT.
La velocidad de crecimiento se acelera significativamente entre la 37 semana y el mes de edad postconcepcional. El prematuro que se va de alta, debe ser capaz de tomar > de 150 ml/Kg/día ( idealmente 180- 200 ml/Kg/día) y ganar peso adecuadamente. La densidad calórica de la fórmula marcará la diferente cuantía de ingesta para alcanzar los requerimientos nutricionales. Los niños alimentados con fórmulas de menor densidad calórica, aumentan hasta un 22-23% su volumen de ingesta, habiéndose documentado volúmenes de hasta 350 ml/kg/ día en un intento de compensar los déficits acumulados. Esta adaptación, puede no ser realizada por todos los RNP o ser inapropiada por patologías con necesidades calóricas elevadas y de restricción de líquidos (Ej. DBP). En ocasiones la elevada ingesta, puede favorecer el RGE , o interrumpir el descanso familiar y del niño, con la necesidad de tomas frecuentes de menor cuantía.
El Comité de Nutrición de la AAP, reconoce la importancia de las FAPT y recomienda su utilización hasta los 9 meses de edad, es mas, recomienda no suspenderlas antes aunque se alcance el catch-up a P-50, ya que desconocemos si el potencial de crecimiento de un niño en concreto, podría llegar hasta el P-90.
El Zinc ha demostrado una contribución importante e independiente en el crecimiento somático y desarrollo motor. La depleción de los niveles de Zn tras el alta se evita con la administración de FPT/FAPT hasta los dos meses de edad corregida.
Menos diferencias finales se encuentran, en la cantidad total de LCPUFA administradas al RNP alimentado con FPT o FAPT con respecto a las FT ( actualmente muchas ya enriquecidas con LCPUFA) aunque podrían mejorar la agudeza visual y el desarrollo cognitivo de los RNEBP.
La variabilidad tanto del punto de partida al nacimiento como de la situación nutricional al alta del RNP, hace necesario, un plan de nutrición al alta individualizado. La situación familiar, tanto desde el punto de vista económico , como de “organización familiar” debe ser contemplada ( especialmente en los casos de embarazos múltiples )
Valoración del estado nutricional en la consulta de seguimiento
El seguimiento del crecimiento somático y de los marcadores bioquímicos del estado nutricional permiten junto con la encuesta nutricional ( valoración del volumen total de leche y de los nutrientes aportados ) , hacer las modificaciones oportunas para evitar tanto estados de infra como de sobrenutrición.
Recomendaciones
Pretérminos con peso adecuado para su edad gestacional en el momento del alta
Si se había conseguido alimentación “al pecho” se debe continuar con la lactancia materna. Si la lactancia materna no se ha establecido durante el ingreso y/o el peso al nacer fue <1.250 gramos o el peso al alta es igual o menor de 2 kilos, se suele usar una FAPT, El comité de nutrición de la ESPGAN señala, que este grupo de pretérminos, podría ser alimentado con una fórmula de inicio para RNT (FT)
Pretérminos con peso inferior al décimo percentil en el momento del alta
Si el niño está siendo alimentado con leche materna suplementada con fortificador en biberón, debe continuarse con el fortificador, especialmente, en los de menor peso al alta ( 1.800-1900 gr.) o que presentan DBP. Cuando la ingesta de leche es importante > 220 ml/kg/día o el peso supera los 2 kg, se puede valorar la supresión del fortificador
Si el niño está realizando alguna toma directamente al pecho, se mantiene y potencia la lactancia materna al pecho sin fortificador. La transición a una lactancia completa, puede realizarse intercalando tomas de LM con fortificación en biberón ( siempre después de ofrecer el pecho) o FAPT. Aún así, es necesario el suplemento oral de hierro y vitaminas ( sobre todo vitamina D) . Todavía, un número significativo de RNP con peso < P 10, es dados de alta sin lactancia materna en nuestros hospitales. Para el Comité de Nutrición de la ESPGHAN estos niños deben ser alimentados con FAPT hasta la 40 , o mejor 52 semana postmenstmenstrual.
Vitaminas y oligoelementos. Si el RNP recibe LM no fortificada o la alimentación enteral proporciona al día < 300 kcal, o < 450 ml de leche o su peso es < 2,5 kg, debe añadirse un multivitamínico. En los < 1.500 g es importante asegurar el aporte adecuado diario de vitamina A (700-1.500 UI/kg), E (5-15 UI), K (8-10 mg/kg) y D (400 UI) durante al menos 1 año. La enfermedad ósea metabólica de la prematuridad se presenta entre las 4-20 semanas de edad cronológica . Para lograr la tasa de adición mineral intrauterina son necesarios aportes de 215 mg/kg/día de Ca y 90 mg/kg/dia de P . La LM y la FT, no aportan la cantidad suficiente de minerales para la mineralización óptima del hueso.
Prevención de la ferropenia. El déficit de hierro (Fe) durante la lactancia y primera infancia se ha visto asociado a largo plazo, a peor rendimiento motor, intelectual y de comportamiento tanto en RNT como RNP. El RNPEB, puede estar ya, en los primeros 30 días de vida, en balance negativo, si no se dan suplementos. La administración temprana (cuando se alcanzan la alimentación enteral completa entre 2 y 4 semanas de vida) en los < 1.500 gramos no transfundidos, ha demostrado ser segura y efectiva. La AAP recomienda unos suplementos de 2-4 mg/kg/día de Fe elemental administrado en forma de sales de sulfato ferroso (25 mg/ml) hasta el año de vida ( no necesarios en RNP alimentados con FAPT a menos que el balance de hierro sea negativo).
Probióticos. No están bien definidas las cepas de probióticos que deberían ser usados en las FPT, parece que son bien tolerados y ofrecen potenciales beneficios como la disminución de la NEC por la normalización de la flora intestinal
Alimentación complementaria. Se suele introducir , entre los 4 y 7 meses de edad gestacional corregida. Se debe continuar con FAPT para preparar las papillas de cereales si el estado nutricional es subóptimo.
Dorotea Blanco Bravo y María del Carmen Sánchez Gómez de Orgaz. Servicio de Neonatología. Hospital general Universitario Gregorio Marañón.
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